หนังสือรับรอง ของผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม

ดาวน์โหลด
(-เอกสารตัวอย่าง-)

หนังสือรับรอง

ของผู้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุม

เขียนที่..........เทศบาลตำบลเวียงพางคำ........

วันที่.....01........  เดือน.....มิถุนายน............... พ.ศ....2521.........

            โดยหนังสือฉบับนี้ข้าพเจ้า.........นายสถาปัต    ควบคุม............ อายุ....40.....ปี เชื่อชาติ..........ไทย.................. สัญชาติ.....ไทย.....อยู่บ้านเลขที่.........999.......หมู่ที่......10....ถนน.............-................. ตรอก/ซอย.............-...............ตำบล............เวียงพางคำ..........อำเภอ.......แม่สาย......จังหวัด.....เชียงราย........รหัสไปรษณีย์...........57130...............โทรศัพท์ที่บ้าน..(ระบุเบอร์โทรศัพท์).......ที่ทำงาน......(ระบุสถานที่ทำงาน)...................................................................

................................................................................................... โทรศัพท์ที่ทำงาน.................................................

            ได้รับอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพสถาปัตยกรรมควบคุมประเภท.........ภาคีสถาปนิก........................................

สาขา..........สถาปัตยกรรม............................................... แขนง..........................สถาปัตยกรรมหลัก.........................

ตามใบอนุญาตเลขทะเบียน...(ระบุเลขที่ใบอนุญาต).......... และขณะนี้ไม่ได้ถูกเพิกถอนใบอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพ

ขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้รับผิดชอบตามพระราชบัญญัติวิชาชีพสถาปัตยกรรม พ.ศ.2508  โดยข้าพเจ้าเป็นผู้ควบคุมการก่อสร้าง วางผัง  ออกแบบ  ทำรายการก่อสร้าง

เป็นสิ่งปลูกสร้างชนิด......อาคาร คสล.2ชั้น............................. จำนวน.....1 หอ..........เพื่อใช้......เป็นที่พักอาศัย............

เป็นสิ่งปลูกสร้างชนิด.............................................................. จำนวน......................เพื่อใช้......................................

เป็นสิ่งปลูกสร้างชนิด.............................................................. จำนวน......................เพื่อใช้......................................

ของ...........คุณสมชาติ    รักชาติ..............................................................................................................................

ปลูกสร้างในโฉนดที่.........(ระบุเลขที่โฉนดที่ดิน)................. หมู่ที่ ......99............... ถนน................-............................

ตรอก/ซอย.......................-............................................ ตำบล...........เวียงพางคำ....... อำเภอ......แม่สาย.................

จังหวัด.................เชียงราย......................................... อาคารผังบริเวณ แบบก่อสร้าง รายการคำนวณ ที่ข้าพเจ้าได้ลงนามรับรองไว้แล้ว  ซึ่งแนบมาพร้อมเรื่องราวอนุญาต

            เพื่อเป็นหลักฐาน  ข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ

(ลงชื่อ)............นายสถาปัต    ควบคุม..................... สถาปนิก

            (..........นายสถาปัต    ควบคุม...................)

(ลงชื่อ)...........นายสมชาติ   รักชาติ................... ผู้ขออนุญาตปลูกสร้างอาคาร

            (..........นายสมชาติ   รักชาติ.....................) ดัดแปลง, ต่อเติม

(ลงชื่อ)................................................................... พยาน          

            (................................................................)

(ลงชื่อ)................................................................... พยาน          

             (................................................................)                 (โปรดดูคำเตือนด้านหลัง)

คำเตือน

1.       ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ต้องการออก

2.       ให้สถาปนิกแนบภาพถ่ายใบอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพ หรือภาพถ่ายบัตรประจำตัวแสดงว่าได้รับอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพไปด้วย

3.       หากมีการเปลี่ยนแปลงสถาปนิกตามหนังสือรับรองฉบับนี้ให้สถาปนิกรับแจ้งให้ผู้บริหารองค์กรปกครอง

       ส่วนท้องถิ่นทราบเป็นลายลักษณ์อักษร