เขียนที่
วันที่ เดือน พ.ศ.
โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า อายุ ปี เชื้อชาติ
สัญชาติ อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ ถนน ตรอก/ซอย
ตำบล อำเภอ จังหวัด
ที่ทำงาน โทรศัพท์ที่บ้าน ที่ทำงาน
ได้รับอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพวิศวกรรมควบคุม ประเภท สาขา
แขนง ตามใบอนุญาตเลขทะเบียน และขณะนี้ไม่ถูกเพิกถอนใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ
ขอรับรองว่า ข้าพเจ้าเป็นผู้รับผิดชอบตามพระราชบัญญัติวิชาชีพวิศวกรรม พ.ศ.2505 โดยข้าพเจ้าเป็นผู้คำนวณโครงสร้าง, ควบคุมการก่อสร้าง, วางผัง, ออกแบบ, ทำรายการก่อสร้าง
เป็นสิ่งปลูกสร้างชนิด จำนวน เพื่อใช้เป็น
เป็นสิ่งปลูกสร้างชนิด จำนวน เพื่อใช้เป็น
เป็นสิ่งปลูกสร้างชนิด จำนวน เพื่อใช้เป็น
ของ ปลูกสร้างในโฉนดที่ดินเลขที่
อยู่ที่ ถนน ตรอก/ซอย
ตำบล อำเภอ จังหวัด
ตามผังบริเวณ แบบก่อสร้าง รายการคำนวณ รายการก่อสร้าง ที่ข้าพเจ้าได้ลงนามรับรองไว้แล้ว ซึ่งแนบมาพร้อมเรื่องราว ขออนุญาตปลูกสร้าง
เพื่อเป็นหลักฐาน ข้าพเจ้าได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญ
(ลงชื่อ) วิศวกร
(ลงชื่อ) ผู้ขออนุญาตปลูกสร้าง
ดัดแปลง,ต่อเติม
(ลงชื่อ) พยาน
(ลงชื่อ) พยาน
คำเตือน
1. ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ใช้ออก
2. ให้วิศวกรแนบภาพถ่ายบัตรประจำตัวแสดงว่าได้รับอนุญาตให้ประกอบวิชาชีพไปด้วย
3. หากมีการเปลี่ยนแปลงวิศวกรตามหนังสือรับรองฉบับนี้ ให้วิศวกรรีบแจ้งให้สำนักงานอุตสาหกรรมจังหวัดทราบเป็นลายลักษณ์อักษร